Proiect SMILE - MOBILE
Aparate ortodontice mobile


Inscriere programare la medicul specialist ortodont - Etapa 1:

Etapa 1 Etapa 2 Sfarsit
NUME Prenume COPIL:
(intre 7 - 16 ani)
CNP COPIL:
*         Varsta: 
NUME Prenume
reprezentant legal:
*
Adresa de E-mail:
(a reprezentantului legal)
(introduceti de doua ori!)
*
Telefon:
(al reprezentantului legal)
*
Sector de domiciliu:
(al reprezentantului legal)
*
Bilet de Trimitere (Anexa 1)
de la medicul stomatolog scolar
*
Sunt de acord ca datele mele personale sa fie prelucrate
conform RGPD(UE) Nr. 676/2016, de catre ASSMB
in vederea derularii proiectului!
*
Bifati daca sunteti de acord sa primiti informatii pe adresa de e-mail
referitoare la programele/proiectele derulate de ASSMB.
 

Datele sunt corecte si complete!

* - campuri obligatorii